Rejestracja Szkolenie TEAM CBT - Warszawa 30.03-02.04.2023 r. "*" indicates required fields E-mail* Imię* Nazwisko* Jakimi zaimkami osobowymi chcesz, aby się do Ciebie zwracano?* ona / jej on / jego Inaczej Stopień naukowy*(prof., dr, dr hab. mgr, inny) Kraj* Miasto* Numer telefonu*Jaki wykonujesz zawód?*Jeśli jesteś w trakcie szkolenia psychoterapeutycznego, podaj nazwę szkoły i rok, który ukończyłxś. Jakimi modalnościami/nurtami terapeutycznymi się posługujesz?*(możesz zaznaczyć kilka opcji) CBT TEAM CBT Schematu ACT Interpersonalna Psychodynamiczna Systemowa Integracyjna Gestalt Inne Czy posiadasz jakąś niepełnosprawność, o której powinniśmy wiedzieć, aby ułatwić Ci udział w wydarzeniu?Dane do fakturyHiddenCzy masz możliwość i chęć do pomocy w tłumaczeniu z jęz. angielskiego na jęz. polski?* Tak Nie Mogłxbym, ale nie jestem pewnx swoich umiejętności i nie wiem czego się ode mnie oczekuje Dodatkowe informacje Kod rabatowyJeżeli posiadasz kod rabatowy wprowadź go poniżej Zgoda na przetwarzanie danych osobowych*Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz. 1000) informujemy, że administratorem danych osobowych jest Fundacja Simontonowski Instytut Zdrowia z siedzibą w Lublinie(20-152) ul. Sekutowicza 3/9. Dane w powyższym zakresie przetwarzane będą w celu realizacji konferencji. Informujemy, że ma Pan/Pani prawo dostępu do swoich danych oraz ich uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania oraz ich usunięcia. Podanie tych danych jest dobrowolne. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia dla potrzeb realizacji kursu.Zgoda na wykorzytywanie wizerunku*zważywszy, że: - Fundacja Simontonowski Instytut Zdrowia z siedzibą w Lublinie, przy ul. Sekutowicza 3/9, 20-152 Lublin, wpisane do Rejestru Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000318444, NIP 9462569414, REGON 060430107 (dalej: Fundacja), organizuje w dniach 30.03-02.04.2023 roku Szkolenie TEAM CBT (dalej: Szkolenie); - jestem uczestnikiem Szkolenia; - na potrzeby edukacyjne, a także na potrzeby promocji Szkolenia, Szkolenie będzie nagrywane (dalej: Nagranie) oraz mają zostać wykonane zdjęcia promocyjne (dalej: Zdjęcia); udzielam następujących zgód dotyczących mojego wizerunku i danych osobowych: 1. Wyrażam zgodę na rzecz Fundacji na nagrywanie, filmowanie oraz fotografowanie mnie w trakcie Szkolenia, w celu zrealizowania Nagrania oraz Zdjęć. 2. Wyrażam zgodę na rzecz Fundacji na rozpowszechnianie mojego wizerunku i wypowiedzi w utrwalonych materiałach zawartych w Nagraniu oraz na Zdjęciach w celu stworzenia materiałów szkoleniowych, bez ograniczeń czasowych i terytorialnych, w następującym zakresie: w telewizji, radio, prasie i innych materiałach drukowanych oraz Internecie (z uwzględnieniem m.in. YouTube i serwisów społecznościowych), a także do udzielania przez Fundację dalszych zezwoleń w tym zakresie. 3. Udzielam Fundacji zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z moim udziałem w Nagraniu oraz na Zdjęciach. 4. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości następującą informację, w której jestem określony jako „Występujący”: a) Administratorem danych osobowych Występujących jest Fundacja Simontonowski Instytut Zdrowia z siedzibą w Lublinie (ul. Sekutowicza 3/9, 20-152 Lublin) (dalej na potrzeby niniejszego punktu również: „Administrator”). b) Występujący może kontaktować się z Administratorem w każdym przypadku dotyczącym jego danych osobowych: telefonicznie, drogą korespondencyjną lub pocztą elektroniczną na adres teamcbt.eu@gmail.com c) Dane Występujących będą przetwarzane w następującym zakresie: niezbędnym do udzielenia niniejszej zgody (tj. imię, nazwisko, adres zamieszkania, dane o urodzeniu) oraz niezbędnym do uczestnictwa w Nagraniu oraz na Zdjęciach (tj. wizerunek, w tym głos). d) Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji Nagrania oraz Zdjęć na potrzeby promocji Szkolenia oraz także na potrzeby edukacyjne art. 6 ust. 1 lit. a) oraz art. 9 ust. 2 lit. a) unijnego rozporządzenia 2016/679 o ochronie danych osobowych (dalej: „RODO”) w zw. z art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz w prawnie uzasadnionym interesie Administratora tj. w celach promocyjnych oraz dochodzenia ewentualnych roszczeń na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO. e) Wizerunek Występujących może być wykorzystany w materiałach zewnętrznych i wewnętrznych Administratora (w tym: na stronach internetowych, mediach społecznościowych, materiałach drukowanych) oraz podmiotów współpracujących z Administratorami. f) Dane osobowe będą przechowywane przez okres wykorzystywania Nagrania oraz Zdjęć. g) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału Występującego w Szkoleniu. h) Administrator może angażować zewnętrzne podmioty do przetwarzania danych osobowych Występującego (np. podmioty prowadzące działalność pocztową lub kurierską, podmioty nabywające wierzytelności, banki, podwykonawcy świadczący usługi wsparcia IT, agencje marketingowe itp.). i) Występującemu przysługuje prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz ich przenoszenia. Uczestnikowi przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych oraz cofnięcia udzielonej zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. j)Dane Występujących nie będą przekazywane poza EOG oraz nie będą objęte mechanizmem profilowania. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku zgodnie z informacją zawartą powyżej.Informacja*Gwarancją uczestnictwa jest dokonanie płatności. Gwarancją ceny zniżkowej jest dokonanie płatności w dacie obowiązywania ceny promocyjnej. Rezygnacja z udziału: Uczestnik może zrezygnować z udziału w szkoleniu. Jednakże w przypadku rezygnacji ze szkolenia w terminie po 20.03.2023 r., Fundacja zwraca 80% dokonanej przez uczestnika wpłaty (ze względu na już poniesione koszty organizatora). Potwierdzam zapoznanie się z powyższą informacją.Skąd się dowiedziałeś o szkoleniu?*(możesz zaznaczyć kilka opcji) z polecenia bezpośrednie zaproszenie post na Facebook reklama na Facebook post na LinkedIn reklama na LinkedIn post Instagram reklama Instagram email inne Proszę sprecyzuj* Wybieram uczestnictwo:* stacjonarne w Warszawie zdalne w czasie rzeczywistym (Zoom) NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.