W terapii poznawczo-behawioralnej dysponujemy wieloma modelami opisującymi zaburzenia oraz opracowanymi na ich bazie protokołami terapeutycznymi, które umożliwiają skuteczne leczenie, ale mają również swoje ograniczenia i nie są efektywne u każdego pacjenta. Model TEAM-CBT został stworzony z myślą o tym, by uporządkować strukturę sesji w taki sposób, by zawierała najskuteczniejsze oddziaływania, a także, by zaadresować to, co może powodować mniejszą skuteczność leczenia czy rezygnację z terapii (m.in. niechęć pacjenta do zmiany czy wykorzystywanych metod).
TEAM-CBT to akronim opisujący krok po kroku poszczególne elementy sesji: T – testowanie, E – Empatia, A – ustalanie agendy, M(-CBT) – metody oparte o terapię poznawczo-behawioralną [1, 2]. W dalszej części artykułu zostaną one szczegółowo omówione.
Model bazuje na metodach o udowodnionej naukowo skuteczności, jednak dopiero pojawiają się badania skoncentrowane na jego efektywności. W 2024 ukazały się wyniki leczenia zaburzeń lękowych i depresji u młodzieży, które wykazały krótkoterminową skuteczność TEAM-CBT, z szybką poprawą widoczną już po pierwszych sesjach [2]. Na bazie tego modelu powstała również aplikacja „Feeling Good App”, której celem jest zwiększenie dostępności do leczenia pacjentów chorujących na depresję. Trwają badania nad jej skutecznością. Na ten moment wiemy, że korzystanie z aplikacji zmniejsza wyniki w skali beznadziejności [3]. Co więcej, możliwość połączenia sesji indywidualnych z wykorzystaniem narzędzi cyfrowych opartych o CBT pomaga w redukcji objawów depresyjnych i lękowych i może w przyszłości zwiększać dostępność leczenia [4].
T = Testowanie
Testowanie w TEAM-CBT opiera się na Krótkiej Skali Nastroju (BMS – Brief Mood Scale), której celem jest weryfikacja smutku, lęku, złości, tendencji samobójczych, ale też uczuć pozytywnych i satysfakcji z bliskiej relacji przed i po sesji, a także Oceny Sesji Terapeutycznej (ETS – Evaluation of Therapy Session), w której pacjent ocenia empatię terapeuty, użyteczność sesji, satysfakcję z sesji, poziom własnego zaangażowania, negatywne odczucia podczas sesji i trudności, a także ma możliwość wskazania co podobało mu się najbardziej i najmniej.
Sesja rozpoczyna się od omówienia BMS, a także poruszenia istotnych kwestii z ETS. Pozwala to terapeutom na bieżąco monitorować zmiany zachodzące w toku terapii [2].
Badania pokazują, że dokonywanie takich pomiarów pomaga sceptycznie nastawionym pacjentom dostrzegać nawet drobne zmiany, a także poprawia sojusz terapeutyczny. Daje również terapeucie szansę na zauważenie momentu, gdy jego oddziaływania są nieskuteczne lub wręcz szkodliwe [5]. Niektórzy pacjenci wolą omawianie minionego tygodnia na podstawie skali, ponieważ łatwiej im wtedy omówić wątki, których samodzielnie by nie zainicjowali z różnych powodów. Badania pokazują również, że udzielanie informacji zwrotnej terapeucie na temat terapii i zadań powoduje, że pacjenci czują się bardziej odpowiedzialni za proces i niektórzy z nich zauważają, że ich odpowiedzi faktycznie prowadzą do zmiany w terapii (na korzyść) [6].
Niektórym terapeutom trudno wprowadzać takie monitoringi sprzyjające EBP z powodów organizacyjnych (nie wiedzą z czego korzystać, dlatego tutaj jest gotowy arkusz), ale też w wyniku obawy przed wystawieniem się na krytykę. Okazuje się, że w takich sytuacjach pomocne może być przeprowadzenie szkolenia, które krok po kroku uczy korzystania z takiej metody i zachęca do refleksji nad tym, czego to uczy i jak można wykorzystać to w praktyce? – sprzyja to częstotliwości korzystania z narzędzia [7]. Testowanie powinno być jak najmniej uciążliwe i nie zaburzać przebiegu sesji, stąd takie kwestionariusze wydają się najlepszym narzędziem [5, 7]. Pacjent wypełnia je w poczekalni przed sesją, a następnie w poczekalni po sesji. W kontekście leczenia zaburzeń lękowych jest to przydatne do oceny zmiany nasilenia lęku, w przypadku depresji oceny smutku i emocji pozytywnych, a także co ważne – tendencji samobójczych.
Szczególnie istotne może być dla specjalistów również mierzenie zaangażowania w terapię ze względu na specyfikę prac osobistych w tych zaburzeniach.
E = Empatia
Empatia w TEAM-CBT jest rozumiana jako odczuwane przez pacjenta poczucie wsparcia i ciepła, wiarygodności, szacunku, uważnego słuchania oraz dobrego rozumienia odczuwanych emocji, do którego dąży się z wykorzystaniem umiejętności określonych jako Pięć sekretów skutecznej komunikacji. Są to: 1. Technika rozbrajania (Disarming Technique, DA) – polega na znalezieniu prawdy w tym, co mówi pacjent, 2. Empatia Myśli (Thought Empathy, TE) – podsumowanie tego, co pacjent mówi z użyciem jego języka oraz empatia emocji (Feeling Empathy, FE) – zauważenie emocji, które mogą się kryć za jego słowami, 3. „Głaskanie” (Stroking Statements, ST) – werbalny wyraz szacunku lub uznania dla pacjenta, 4. Komunikat „ja czuję” („I feel” statement, IF) – terapeuta przedstawia swój punkt widzenia, 5. Dopytanie (Inquiry, IN) – uprzejma prośba o powiedzenie więcej o poruszanym temacie czy uczuciach [2].
Badania pokazują, że empatyczna komunikacja ze strony specjalisty może przynosić pacjentom korzyści (szczególnie osobom doświadczającym niepokoju), bez ryzyka szkodliwych skutków. Co więcej, interwencje oparte na empatii wiązały się z wyższym poziomem satysfakcji pacjentów oraz zmniejszeniem doznawanego bólu [8]. Okazuje się, że w przypadku leczenia zaburzenia panicznego z agorafobią z perspektywy pacjenta kluczowe znaczenie ma sojusz terapeutyczny i jest on związany z lepszymi wynikami leczenia oraz zmniejsza ryzyko rezygnacji z terapii [9]. Badania wskazują również, że im lepiej pacjent ocenia relację terapeutyczną tym lepsze są efekty sesji (zarówno z perspektywy pacjenta jak i terapeuty) [10].
Empatia jest kluczowa do zbudowania sojuszu terapeutycznego, który jak widać ma istotny wpływ na przebieg procesu terapeutycznego i dlatego powinna pojawić się przed wprowadzeniem metod poznawczo-behawioralnych ukierunkowanych na leczenie konkretnych zaburzeń [2].
A = Ustalanie Agendy.
Po zbudowaniu satysfakcjonującej relacji z pacjentem terapeuta może przejść do kolejnego kroku czyli Ustalenia Agendy, gdzie koncentruje się na motywacji do zmiany oraz adresuje niechęć (opór) pacjenta.
Polega to na wykonywaniu następujących kroków:
- Zaproszenie (Invitation) – pacjent wyraża chęć do dalszej pracy nad zgłaszanymi problemami,
- Ukonkretnienie (Specificity) – wybranie jednego problemu i określenie kontekstu, w którym się pojawił (przypomina wykonanie ABC),
- Konceptualizacja (Conceptualization) – terapeuta określa charakter tego problemu (TEAM-CBT wyróżnia cztery rodzaje problemów: związane z nastrojem, z nawykiem, relacyjny i niekliniczny problem, np. żałoba) oraz jakiego rodzaju interwencje poznawczo-behawioralne będą koniecznie w związku z tym do wprowadzenia.
Motywacja (Motivation)
– terapeuta omawia to, co może zniechęcać pacjenta do proponowanych aktywności (tzw. opór wobec procesu: w przypadku depresji np. aktywizacja behawioralna, która jest początkowo trudna, a w przypadku zaburzeń lękowych – ekspozycje oraz tzw. opór wobec wyniku czyli ambiwalencja pacjenta co do zmiany, ponieważ będzie się ona wiązała np. z koniecznością powrotu do aktywności zawodowej). Wykorzystuje się tutaj techniki paradoksalne, a także pozytywne przeformułowanie i metafory (m.in. magiczny przycisk i magiczne pokrętło).
Rolą terapeuty w modelu TEAM-CBT nie jest przekonywanie pacjenta do zmiany tylko czekanie „z otwartymi rękami” na jego decyzję [2].
Badania pokazują, że w przypadku GAD niechęć pacjentów wobec proponowanych technik, która nie jest omówiona, powoduje złość, spadek oceny kompetencji terapeuty, a u nawet najbardziej doświadczonych terapeutów dryf od protokołu i znanych, skutecznych metod przez co występują gorsze efekty leczenia [11].
Poziom motywacji do zmiany pełni istotną rolę w skuteczności leczenia depresji metodami CBT. Często pacjenci z depresją są zmotywowani do zmiany, ale niechętni wobec zadań, które muszą wykonać, by tę zmianę osiągnąć [12]. Motywacja jest tak samo istotna w przypadku pacjentów nadużywających alkoholu i jest związana z niższym poziomem pożądania używki [13]. Wykrycie tego rodzaju problemów na początku terapii pozwala na zastosowanie dodatkowych działań, które mogą być pomocne w ich rozwiązaniu i zwiększeniu skuteczności oddziaływań.
Badania pokazują, że dla pacjentów niezgodność z terapeutą jest jednym z najważniejszych wydarzeń w toku terapii. Ma to miejsce, gdy pacjent ma ambiwalentny stosunek do procesu.
Zdarza się, że terapeuta wówczas przyjmuje postawę nakłaniającą, a zamiast tego powinien zaadresować ambiwalencję pacjenta i omówić z nim korzyści z niej płynące, ale również koszty [14]. Wielu protokołom brakuje części, która adresowałaby niechęć pacjentów, stąd propozycja uzupełnienia pracy o Dialog Motywujący [11].
Badania pokazują, że integracja Dialogu Motywującego z CBT prowadzi do skuteczniejszego leczenia GAD, szczególnie w perspektywie długoterminowej [15]. Z tego powodu w TEAM-CBT powstała część związaną z Ustalaniem Agendy [11].
M = Metody
TEAM-CBT opiera się na metodach poznawczo-behawioralnych o udowodnionej naukowo skuteczności m.in. w leczeniu zaburzeń lękowych i depresyjnych [16, 17]. Zawiera zestaw ok. 50 narzędzi, w tym różnego rodzaju oddziaływania poznawcze i ekspozycje [18], które są dobrane pod kątem specyficznych problemów pacjentów. Ze względu na podjęte wcześniej kroki jest to moment, w którym pacjent jest gotowy do zmiany i stosowania się do zaleceń, a także wzięcia odpowiedzialności za proces leczenia. Wspólnie z terapeutą wybiera dostępne metody i wpisuje je w Krąg Zdrowienia (Recovery Circle), a następnie przechodzą do realizowania ich do momentu, w którym cele terapeutyczne zostaną osiągnięte [2].
Dzięki takiej praktyce metody oddziaływania mogą być dobrane indywidualnie do potrzeb pacjentów. Badania pokazują, że u pacjentów doświadczających depresji oraz innych zaburzeń współwystępujących często trzeba uzupełnić tradycyjne aktywizację behawioralną i restrukturyzację poznawczą o dodatkowe moduły, np. trening rozwiązywania problemów, techniki relaksacyjne, trening umiejętności społecznych, itp. Co więcej, takie dodatkowe moduły wpływają na dłuższe utrzymywanie się efektów [19]. Krąg Zdrowienia pomaga również zaadresować procesy transdiagnostyczne, takie jak wrażliwość na lęk leżącą u podłoża różnych zaburzeń lękowych np. poprzez wprowadzenie ekspozycji interoceptywnej [20].
Podsumowanie
TEAM-CBT to model pracy terapeutycznej, który ułatwia utrzymanie struktury sesji, a także adresuje wyzwania terapeutyczne, które w niektórych protokołach bywają pomijane. Istotną rolę w praktykowaniu TEAM-CBT pełnią grupy samokształceniowe nastawione na celową praktykę (deliberate practice) i ćwiczenie umiejętności przez terapeutów w grupach z uzyskiwaniem informacji zwrotnej od superwizorów, a także od innych terapeutów [1].
W ramach PTTPB powstała sekcja TEAM CBT, która w swoich celach ma prowadzenie w przyszłości badań nad skutecznością tej metody i rozwijanie jej na terenie Polski.
Streszczenie
Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie modelu TEAM-CBT opracowanego przez dr Davida D. Burnsa. To akronim opisujący krok po kroku plan sesji terapeutycznej: T – Testowanie (wykorzystanie kwestionariuszy do weryfikacji nastroju pacjenta, a także nastawienia wobec terapeuty i samej terapii przed i po sesji), E – Empatia (wykorzystanie właściwych metod do budowania dobrego sojuszu terapeutycznego), A – Ustalanie Agendy (praca nad niechęcią pacjenta, a także informowanie o oczekiwaniach) i M – Metody (wykorzystanie metod poznawczych i behawioralnych do osiągnięcia celów).
Ten model może być przydatny szczególnie w leczeniu zaburzeń lękowych i depresji.
Agnieszka Toros, Agnieszka Cywińska
Słowa kluczowe: terapia poznawczo-behawioralna, zaburzenia lękowe, depresja